EnglishRussianUkrainian
  • Статьи
  • Боль в спине: как жить с одной из самых больших проблем со здоровьем в мире

Боль в спине: как жить с одной из самых больших проблем со здоровьем в мире

Боль в спине: как жить с одной из самых больших проблем со здоровьем в мире

Самой распространенной причиной инвалидности является заболевание, старое как само время. Но не является ли индустрия, созданная вокруг сканирования, инъекций и опиоидов, пустой тратой времени?

Главное фото: Прострел в пояснице… Неужели мы не узнали ничего нового о боли в спине со времен папируса Эдвина Смита? 

Мойя Сарнер (Moya Sarner)

The Guardian

Мойя Сарнер известна нашим читателям как автор статьи «Чувствует ли кто-нибудь себя по-настоящему «взрослым»? Я расспросила нескольких пожилых людей, чтобы узнать» (Does anyone ever really feel ‘grown up’? I asked some older people to find out), опубликованной в британском издании The Guardian. В нашей редакции – «Чувствовал ли кто-нибудь себя по-настоящему «взрослым»? Вот что говорят об этом пожилые люди» (ПАЙ.УКР, 13.06.2022 https://пай.укр/articles/2034-chuvstvoval-li-kto-n...

***

Однажды утром, около 18 месяцев назад, у меня сработал будильник, и я проснулась и поняла, что нахожусь в агонии. Это была моя спина. Я пыталась двигаться, лежать, сидеть: всё болело! Я посетила физиотерапевта, которого мне порекомендовала подруга. Я не помню, что сказала врач, но я почувствовала, что меня выслушали. В течение следующих дней и недель боль уменьшилась, но я по-прежнему боялась пошевелиться. Сильнее всего боль ощущалась над левым бедром, но она пронизывала всё мое существо, забирала мою энергию, лишала меня удовольствия от жизни. Это было изнурительно – испытывать боль или постоянно беспокоиться о ней. Я чувствовала себя очень подавленной. Я перешла от упражнений четыре раза в неделю к их полному отсутствию. Я хотела, чтобы всё сразу же стало лучше, чтобы я могла вернуться к прежней жизни. Есть что-то такое в боли в спине, что заставляет вас отчаянно искать волшебное решение. Терпеть боль и ждать, когда станет лучше, немыслимо.

Изображение

В этом месяце журнал Lancet («Ланцет») опубликовал серию из трех статей, написанных большой международной группой экспертов, которые собрались вместе, чтобы повысить осведомленность о масштабах проблемы боли в пояснице и доказательствах рекомендуемых методов лечения. Авторы язвительно отозвались о широком использовании «неподходящих тестов» и «ненужных, неэффективных и вредных методов лечения».

В статье говорится, что боль в пояснице – это «чрезвычайно распространенный симптом, который испытывают люди всех возрастов», хотя пик ее проявления приходится на середину жизни и чаще встречается у женщин, чем у мужчин. В мире насчитывается 540 миллионов человек, страдающих от этой проблемы в любой момент времени, и она является основной причиной инвалидности во всем мире.

В Великобритании за последние 20 лет на 12% увеличилась вероятность того, что человек станет инвалидом из-за болей в пояснице; во всем мире количество лет, в течение которых люди живут с инвалидностью из-за боли в пояснице, увеличилось на 54% за четверть века. В Европе это самая распространенная причина для отпуска по болезни, оформленного по медицинским показаниям, и для досрочного выхода на пенсию. По данным Управления национальной статистики, в 2016 году в Великобритании из-за проблем с опорно-двигательным аппаратом, включая боль в спине, было потеряно свыше 30 миллионов рабочих дней. Расходы, связанные с болью в спине в Великобритании, оцениваются в £12,3 млрд в год, при этом £1,6 млрд тратится на лечение.

Изображение

Выводы, сделанные в этих статьях, не удивили Кэтрин Якобсон Рамин, ветерана журналистских расследований и женщину, пережившую боль в спине, чье захватывающее разоблачение индустрии лечения боли в спине в США было опубликовано в прошлом году. Ее история началась 10 лет назад, когда она записала в календаре: «Найти позвоночного хирурга». Сегодня она говорит: «В начале поисков я была обычным пациентом. Как и все мы, я искала решение. Я испытывала боль в спине примерно с 16 лет и всегда справлялась с ней. Но с годами я больше не могла справляться. Мне трудно было сидеть или ходить больше нескольких минут».

В своей книге она пишет: «Я думала, что вылечить спину будет так же просто, как исправить сломанное запястье. Я найду хирурга и сделаю операцию». Но когда она начала изучать возможные варианты, то пришла к неутешительному выводу: «Я начала видеть «недостаток доказательств», «отсутствие доказательств», «слабые доказательства», и тогда я начала задаваться вопросом, что, черт возьми, здесь происходит на самом деле?».

Шестилетнее расследование, которое началось как попытка найти облегчение собственной боли, а закончилось разоблачением эксплуататорской, коррумпированной и бездоказательной индустрии стоимостью 100 миллиардов долларов, надлежащим образом описано в названии ее книги: Crooked («Мошенничество).

Изображение

МРТ может показывать дегенерацию дисков, но, к сожалению, у большинства людей она уже есть. 

Распространение ненужных и рискованных вмешательств в США, где система здравоохранения основана на страховании, гораздо хуже, чем в NHS (National Health Service – Национальная служба здравоохранения Англии). Но Великобритания далеко не застрахована от этого. Когда система здравоохранения функционирует как рынок, неизбежно возникают стимулы для применения одних методов лечения по сравнению с другими, для услуг, которые могут принести прибыль. Пациентам и врачам повсеместно приходится бороться против обезболивающих препаратов, которые невероятно эффективны в краткосрочной перспективе, даже если они невероятно вредны в перспективе долгосрочной.

«Практически каждый человек в какой-то момент своей жизни испытывает боль в спине, – говорит Мартин Андервуд, соавтор серии публикаций в журнале Lancet, врач общей практики и профессор Медицинской школы Уорика. – Для большинства людей это кратковременный эпизод, который проходит в течение нескольких дней или недель без необходимости какого-либо специфического лечения. Эти люди что-то цепляют, крутят или растягивают, и это ужасно, а потом им становится лучше». По его словам, из тех, кто испытывает новый приступ боли в спине, менее 1% имеют серьезные причины, требующие специального лечения, такие как рак позвоночника, перелом, заболевания или инфекция. Но есть и другая группа, в которой «после естественного периода заживления – обычно шесть недель для большинства случаев – люди продолжают испытывать боль, длящуюся месяцы и годы, которая может быть очень невыносимой, даже если первоначальной причины больше нет. Мы бы назвали это неспецифической болью в пояснице просто потому, что не знаем, что вызывает боль».

«Врачи не требуют, чтобы пациенты делали МРТ; они сами настаивают на этом, потому что их соседи и коллеги уже делали ее». Кэтрин Якобсон Рамин

Вопрос о том, как лечить боль в спине, мучил человечество во все времена. Самым ранним из сохранившихся хирургических текстов считается папирусЭдвина Смита, который датируется примерно 1 500 годом до н.э. В своей работе «Исторический взгляд на боль в пояснице и инвалидность» Дэвид Б. Аллан и Гордон Уодделл подробно цитируют инструкции по обследованию и диагностике пациента, но когда дело доходит до лечения, там начертано лишь: «Ты должен положить его на спину...». Остальная часть папируса пуста. Предложение осталось незаконченным, потому что, как предполагают авторы, «на этом волнующем моменте неизвестный египетский писец, копировавший гораздо более древний текст, прекратил свои труды и впоследствии умер». Сегодня, спустя примерно три с половиной тысячелетия после того, как этот папирус был первоначально переписан, мы знаем, сколько вреда было нанесено из-за пробелов в знаниях, представленных пустым местом в конце этого предложения.

Древние греки винили в боли в спине «ревматизм или водянистые выделения, вытекающие из мозга и вызывающие боль в суставах или других частях тела», согласно Аллану и Уодделлу. Радикулит (ишиас), пишет Кэтрин Рамин, «считался результатом чрезмерной или необдуманной сексуальной активности». Аллан и Уодделл сообщают, что в Средневековье на северо-востоке Шотландии считалось, что мать или ребенок, родившийся при ягодичном предлежании, наделены особой силой в ногах для лечения боли в пояснице, а в Дербишире «ноги людей с радикулитом коптили в костре из папоротника». Лишь во второй половине XIX века, во время промышленной революции и строительства железных дорог, серия серьезных несчастных случаев привела к открытию того, что боль в спине может быть связана с физической травмой. Но после прочтения книги Кэтрин Рамин я стала сомневаться в том, насколько мы действительно продвинулись вперед.

Изображение

Рождение близнецов. Миниатюра из «La Cité de Dieu» (14751480)

Давайте начнем с магнитно-резонансной томографии (МРТ) – сканирования, при котором используется комбинация магнитного поля и радиоволн для получения изображения наших внутренностей. Это чудесное достижение техники и неоценимая помощь врачам в определенных обстоятельствах – но оно может быть и вредным. Андервуд объясняет: «Существует очень слабая связь между изменениями на снимках МРТ и наличием или отсутствием боли в пояснице». Хотя у людей с болью в пояснице дегенерация дисков с большей вероятностью проявится на МРТ, у многих людей без боли в спине она тоже будет проявляться. Как говорит Андервуд: «Если вы займетесь лечением дегенерации диска, потому что она обнаружилась на МРТ, то вероятность того, что у большинства этих людей она не является причиной боли в спине, очень высока».

Конечно, говорит Андервуд, МРТ целесообразно проводить людям, испытывающим неврологические симптомы в ногах, для которых рассматривается возможность хирургического вмешательства. Но при неспецифической боли в пояснице МРТ, вероятно, приносит больше вреда, чем пользы. По словам Андервуда, сканирование может изменить поведение пациента, «потому что ему говорят, что его спина повреждена каким-то изнашиванием; но у большинства людей есть повреждения в спине от износа, а когда вы достигаете моего возраста, я уверен, что они есть у всех». Это также меняет поведение врачей: «Они с большей вероятностью предложат инвазивные процедуры, если увидят на МРТ что-то, что можно лечить», – говорит он.

Почему же МРТ используется так часто? В журнале Lancet говорится, что «хотя визуализация играет очень ограниченную роль, частота использования МРТ высока: 39% пациентов с болями в пояснице направляются на визуализацию врачами общей практики в Норвегии, 54% в США и 56% в Италии». Рамин говорит: «Это происходит не потому, что лечащему врачу не терпится сделать МРТ, а потому, что пациент настаивает на этом; все они настаивают на этом, потому что их соседи и коллеги сделали МРТ». Я вспоминаю, как сама со стыдом просила сделать МРТ при болях в пояснице в прошлом году.

Доводы против инвазивных методов лечения, таких как инъекции и хирургия, еще более шокирующие. Андервуд говорит, что инъекции в фасеточные суставы, представляющие собой смесь анестетика и стероидов, вводимых в мелкие соединительные суставы позвоночника, «очень широко используются в государственном и частном секторах. Нет никаких доказательств в пользу их использования, но, тем не менее, количество инъекций в NHS растет год от года».

Изображение

Кэтрин Рамин говорит, что на конференции Американской академии хирургов-ортопедов в 2010 году сотню хирургов спросили, будут ли они делать операцию на позвоночнике при неспецифической боли в пояснице. Ответ всех, кроме одного, был «абсолютно нет». Операция по соединению позвонков (спондилодез), которая иногда рекомендуется при выявлении дегенерации диска на МРТ, – это процедура, при которой диск вырезается, а окружающие позвонки соединяются либо костным трансплантатом, либо титановыми винтами и пластинами.

«В лучшем случае, эти позвоночные хирурги определяют успех как улучшение боли и функции на 38%, – говорит Кэтрин Рамин, – но если бы у хирурга по тазобедренному или коленному суставу показатель успеха составил бы 38%, то этот врач больше не стал бы делать такую операцию». А 38%? Я думаю, что это очень оптимистично». В своей книге она описывает скандал с Тихоокеанской больницей в Лонг-Бич, Калифорния, где было проведено более 5 000 операций по сращиванию позвонков. «Операции проводились большому количеству пациентов, которые часто были иммигрантами – испаноговорящими рабочими – и счета за них выставлялись в рамках компенсационного страхования работников или государственного медицинского страхования. Разве можно поступить хуже, чем оперировать этих латиноамериканских рабочих, которые не понимают, что с ними происходит, но им говорят, что они могут получить бесплатную медицинскую помощь?».

Нам хочется думать, что в Великобритании такого не может произойти, и Андервуд признает, что между двумя системами здравоохранения существует огромная разница. «Большинство спинальных хирургов в Великобритании будут избегать операций при неспецифической боли в пояснице, потому что они знают обо всех этих проблемах, – говорит он. – Но пациенты всё еще настаивают на том, чтобы им стало лучше, и некоторые люди всё еще оперируются. Мой совет всем: не делайте операцию при болях в спине, если нет четких, конкретных показаний». В 2017 году Союз медицинской защиты, который обеспечивает страхование британских врачей, объявил, что он больше не предоставляет страховое возмещение для частных операций на позвоночнике из-за «непомерно высокой стоимости исков». Если уже страховщики бегут в гору, это не может стоить риска.

«Если люди будут испытывать невыносимую боль, а единственное, что есть в арсенале врачей общей практики это опиоиды, они в конечном итоге будут их выписывать». Мартин Андервуд

Опиоидный кризис в США хорошо задокументирован, но и в Великобритании количество выписываемых лекарств от хронической боли растет год от года, и Андервуд считает, что мы должны отнестись к этому серьезно. «Это действительно важная проблема – она масштабна, – говорит он. – Опиоиды не помогают при длительных болях в спине, в конечном итоге они усиливают боль, а также оказывают всевозможные другие воздействия на мышление, качество жизни и риск падений или случайной передозировки». Мартин побудил меня изучить региональные различия в количестве выписанных рецептов на опиоиды в Великобритании с помощью сайта openprescribing.net. На одном конце графика находится LondonBorough Ealingг, где на 1000 пациентов приходится чуть менее 10 рецептов на опиоидные анальгетики; на другом – NHS Durham Dales, Easington и Sedgefield CCG, где этот показатель в девять раз выше.

Исследование, опубликованное в феврале, показало, что, несмотря на неэффективность опиоидов в лечении хронической боли, врачи общей практики чаще назначают их в бедных районах и на севере Англии. Альтернативой, говорит Андервуд, является более эффективная поддержка врачей общей практики и более качественные услуги, помогающие пациентам справляться с болью, такие как службы поддержки самоконтроля, включающие группы, которые помогают участникам изучить методы и стратегии решения проблем, связанных с повседневной жизнью с болью. «Если люди испытывают действительно сильную, невыносимую боль, а в арсенале врачей общей практики есть только сильные опиоиды, то в конечном итоге они будут выписывать именно их, – говорит он. – Службы поддержки самоконтроля отсутствуют».

Изображение

По словам Кэтрин Рамин, основополагающей для понимания хронической боли в пояснице является биопсихосоциальная модель: идея о том, что боль – это не только биохимическая реакция, но и переживание внутри и под влиянием нашей психологической и социальной жизни. Ваши мозг и тело абсолютно интегрированы во всех отношениях, их невозможно разделить». Большинство пациентов, которые долгое время страдают, теряют это чувство контроля над телом. Они чувствуют себя отделенными от своего тела, чувствуют, что тело использует их в своих интересах. Изменение этого восприятия – вот в чем суть лечения». Модель «страх-избегание» хорошо иллюстрирует это. «Вы обнаруживаете, что вам больно двигаться, – говорит Андервуд, – поэтому вы не двигаетесь, ничего не делаете, теряете физическую форму, боль в спине усиливается, вы еще больше боитесь двигаться – вы попадаете в негативный цикл. Если разорвать этот порочный круг, управлять своей жизнью и двигаться вперед, это может оказать вам большую помощь».

Есть и другой способ воздействия разума на боль в спине: через психологическую травму. В некоторых случаях, говорит Тим Кент, консультант по психотерапии взрослых в Tavistock and Portman NHS Trust, «боль в спине на каком-то уровне сознания пациента ассоциируется с чем-то ужасным и травмирующим, что было вычеркнуто из сознания». Возможно, имело место жестокое обращение или травма, о которых не принято говорить и которые проявляются не в физической, а в эмоциональной боли.

«Тело становится средством коммуникации. Тело разговаривает с вами, – говорит Кент. – Спина – это главная магистраль нашей опорно-двигательной структуры; когда она сломана или не работает должным образом, это может быть визуальной и социальной коммуникацией: смотрите, я сломалась».

В рамках одного проекта Кент работает с турецкими и курдскими женщинами на городской ферме, где одновременно занимаются садоводством и терапией. Он говорит: «Очень часто люди приходят и говорят о своей физической боли – «Я не знаю, смогу ли я прийти на следующей неделе, у меня очень болит спина» – и иногда через месяц или около того человек начинает чувствовать облегчение, находясь рядом с другими людьми, которые были в похожей ситуации. И, в конце концов, они начинают говорить о своей травме. Это может уменьшить необходимость так сильно концентрироваться на симптоме; это может помочь им почувствовать себя более способными к жизни. Боль доминирует меньше».

Изображение

Основные ценности… «Собака-птица», одно из упражнений «большой тройки» Стюарта Макгилла. Фото: fizkes/Getty Images/iStockphoto

Итак, если у вас болит поясница, что вам делать? Кэтрин Рамин видит выход в «большой тройке» доктора Стюарта Макгилла для стабилизации кора – модифицированном скручивании, боковом мостике и четырехсторонней «собаке-птице» – упражнениях, которые, «щадят позвоночник, усиливают мышечный вызов и улучшают систему двигательного контроля, чтобы обеспечить стабильность позвоночника во всех других видах деятельности». Их следует выполнять ежедневно. Кэтрин также практикует метод Фельденкрайза – подход, сочетающий движение, дыхание, выравнивание тела и осознанность. Она прошла путь от нескольких минут ходьбы с трудом до двух миль в день. «Не хочу искушать судьбу, но я думаю, что с моими страданиями в плане боли в спине покончено», – говорит она.

Когда я спросила Мартина Андервуда, что эффективно помогает при боли в спине, он ответил: «Что бы вы ни сделали для пациента в тот момент, когда у него очень болит спина, есть шанс, что через три недели ему будет намного лучше. Поэтому мы лечим людей и видим, что им становится лучше, и приписываем их улучшение проведенному лечению, но мы знаем, что естественное улучшение со временем всегда намного больше, чем положительный эффект, полученный от лечения». Наиболее убедительные данные получены в отношении когнитивно-поведенческого подхода, основанного на тех же принципах, что и лечебная физкультура с физиотерапией. Он также работал над исследованием, которое показало, что обучение физиотерапевтов применению когнитивно-поведенческого подхода в группе, сочетающего в себе движение и саму уверенность в необходимости движения, полезно для пациентов и может быть представлено в NHS с минимальными затратами.

Но, возможно, самое полезное, что мы можем сделать, это опровергнуть предположение, что если у нас болит спина, то где-то там находится генератор боли, который можно просканировать, определить, сделать инъекцию или удалить хирургическим путем. «Это ошибочное представление, – говорит Кэтрин Рамин. – Правда в том, что боль в пояснице – это многогранная проблема, возникающая из-за вашей жизненной ситуации, состояния вашего тела и социальных факторов, окружающих вас». Вместо того чтобы пытаться найти врача, который заставит боль исчезнуть, мы должны осознать, что в определенной степени она является частью жизни, и лучший подход – поддерживать физическую активность правильным образом, найти стратегию управления стрессом и продолжать заниматься обычной деятельностью. Как и любая сложная боль, избегание ее, попытка использовать какое-либо вещество, чтобы заглушить ее, вложение в одного человека веры в то, что кто-то может вас вылечить: всё это усугубляет ситуацию.

Возможно, именно это собирался написать писец на папирусе Эдвина Смита перед своей безвременной кончиной. Мы бы не послушали его, если бы он это сделал. Я вспоминаю те восемь месяцев, когда я страдала от боли в спине, как черную полосу в моей жизни, которая, как я боялась, никогда не закончится, когда я чувствовала себя на грани отчаяния. Я так благодарна, что никто не предложил мне ни уколы, ни операцию, ни опиоиды – я бы согласилась на всё, заплатила бы что угодно, лишь бы боль ушла. Моя спина выздоровела, но это заняло больше времени, чем мне говорили.

147
Нет комментариев. Ваш будет первым!